A stroke és rehabilitációja

Talán emlékszik – és talán csak a filmekből tudja, hogy Dr House egyik kedvenc diagnózisa a sztrók volt. Részleteiről, kezeléséről tudhatunk meg részleteket.

 

A stroke az egyik vezető oka a felnőttkori rokkantságnak, és a harmadik leggyakoribb haláloki tényező, csak a szívbetegségek és a daganatos betegségek okoznak évente több halálesetet. Manapság jóval kevesebben halnak bele, mint 20-30 évvel ezelőtt. Ez köszönhető a stroke rizikófaktoraira (dohányzás, magas vérnyomás, magas koleszterinszint) irányuló nagyobb figyelemnek és ezek korai kezelésének.

 

Az akut agyi érkatasztrófa, a köznyelvben „gutaütés, szélütés”, az agy körülírt területeinek hirtelen kialakuló, átmenetileg fennálló vagy kedvezőtlen esetben véglegessé váló funkciókárosodása, amely úgy jön létre, hogy a kérdéses agyi régió vérátáramlása és ilyen módon a szövetek oxigén- és tápanyagellátása valamilyen okból kifolyólag jelentősen lecsökken, vagy megszakad. Ennek leggyakoribb oka, ha az agyi erekben valamilyen akadály képződik. Ez lehet vérrög, vagy az illető ér görcsös összehúzódása által okozott szűkülete. Az agyszövet normális működésének feltétele ugyanis a megfelelő vérellátás, mivel a vér szállítja a nélkülözhetetlen oxigént és a tápanyagul szolgáló cukrot a sejtekhez, ehhez pedig az szükséges, hogy a vér az erekben akadálytalanul és megfelelő mennyiségben áramoljon.

 

Az esetek egy részében az akut agyi érkatasztrófa bizonyos előjelekkel jelentkezik, ilyen például rövid, átmeneti agyi működészavar (TIA). A TIA egy agyterület viszonylag rövid ideig tartó keringés zavarát jelenti, amely még nem okoz jelentős sejtpusztulást. A TIA tünetei azonosak a stroke- éval, de rövidebb ideig állnak fenn (néhány perctől 24 óráig), majd megszűnnek. A TIA kiszámíthatatlan időközönként ismétlődhet is. Azok a betegek, akiknél TIA alakul ki, sokkal nagyobb valószínűséggel fognak stroke-ot kapni, tehát jelzi, hogy az agy keringése rossz állapotban van, amire figyelni kell.

 

Tünetek:

 

A már bekövetkezett katasztrófa tüneteiből következtetni lehet, hogy az agy mely része károsodott, ezért különösen fontos, hogy a veszélyeztetettek ismerjék és felismerjék ezeket, és a tünetekről mindenképpen tájékoztassák a kezelőorvost. Az akut agyi érkatasztrófa utáni első órák a túlélés és a maradandó károsodások elkerülése szempontjából kritikusak, ezért már a katasztrófa gyanúja esetén is azonnal mentőt kell hívni. Minél előbb kórházba kerül a beteg, annál nagyobb esélye van a túlélésre és arra, hogy a lehető legkevesebb maradványtünettel gyógyuljon fel a betegségből.

 

Az akut agyi érkatasztrófa legtöbbször a reggeli-délelőtti órákban alakul ki, az esetek többségében a következő fenyegető tünetei és előjelei lehetnek:

 

• az arc, a kar vagy a láb általában egy oldalon fellépő hirtelen érzéketlensége, az egyik test fél zsibbadása
• az egyik oldali végtagok gyengesége vagy bénulása
• hirtelen kialakuló beszédértési, szótalálási vagy hangképzési zavar
• hirtelen elhomályosuló látás (akár megvakulásig)
• kettős látás, vagy látásélesség gyors csökkenése
• hirtelen kialakuló szédülés, egyensúlyvesztés, mozgási zavarok
• szokatlan jellegű, erős fejfájás, melyhez nyaki merevség, arcfájdalom, a szemek között megjelenő fájdalom, hányás és tudatzavar társulhat
• zavartság, memóriazavar, térbeli tájékozódás és érzékelés zavara

 

Típusok:

 

Vértelen stroke (Ischemiás stroke)

 

A stroke 80%-a vértelen, amikor is egy vérrög elzárja az agy egyik erét. Vérellátás hiányában az idegsejtek oxigén és tápanyag hiány miatt néhány percen belül elhalnak. Leggyakoribb típusai a trombózisos (vérrög) és embóliás stroke.

 

• Trombózisos stroke-nál a vérrög helyben keletkezik, általában az érelmeszesedés által megrongált érterületen (plakk) alakul ki; ugyanis ennek felszíne egyenetlen, amin könnyen alakul ki trombus.
• Ischemiás stroke-ot egy artéria nagyfokú szűkülete is okozhat, ha az ellátott agyterület vérigénye hirtelen megnő.
• Embóliás stroke-nál a vérrögöt a véráram sodorja az agyi artériába, ahol fennakad, így elzárja az adott eret. Leggyakrabban a szív szabálytalan működése miatt véralvadék jöhet létre, mely leszakadva képezi az embólust.

 

Vérzéses stroke vagy agyvérzés

 

Akkor alakul ki, ha az agy valamelyik ere megreped. A kiömlő vér egy részt maga is nyomja az agyat, másrészt a repedés miatt az ér által ellátott területre nem jut elég vér. A vérzés esélyét számos betegség növeli, úgy, mint: az érelmeszesedés, kezeletlen hipertónia, alkoholizmus, cukorbetegség, érfejlődési rendellenesség. Az agyvérzést két fő csoportra oszthatjuk: az agyállományi vérzés és a subarachnoideális vérzés.

 

• Agyállományi vérzésnél a vérzés az agyon belül jön létre, megterhelést követően (vérnyomáskiugrás, fizikai megerőltetés) az elhasználódott érfal megrepedése miatt.
• Subarachnoideális vérzésnél a vérzés az agyat körülvevő egyik agyburok, a pókhálóhártya (arachnoidea) egy artériájából ered, és az agy körüli folyadékba terjed. Első és könnyen felismerhető tünete a nagyon éles, ütésszerű, hasító fejfájás. Ezen típust legtöbbször egy verőértágulat kiszakadása okozza.

 

Rehabilitáció

 

A stroke-rehabilitáció egyik döntő célja annak elérése, hogy a beteg el tudja látni magát, javuljanak a mozgásfunkciói, képes legyen helyzetváltoztatásra, illetve járásra (önállóan vagy segédeszközzel), valamint javuljon a beszédzavara, a kommunikációkészsége és a kognitív funkciói.

 

Lényeges célkitűzés, hogy a rehabilitáció során elősegítsük a hemipareticus beteg visszailleszkedését a családba, a közösségbe; a munkaképes korúaknál elérjük a munkavégző képesség visszanyerését. Mindezek a beteg funkcionális függetlensége révén az életminőség javulásához vezetnek.

 

Bár a neurológiai és a funkcionális javulás általában a stroke-ot követő első három–hat hónapban a legnagyobb mértékű, néha már az intézeti szakban kiderül, hogy bizonyos esetekben a beteg átmenetileg vagy véglegesen alkalmatlan a rehabilitációs program végrehajtására. Lényeges, hogy a beteg és családja aktívan részt vegyen a programban.

 

A stroke-betegek rehabilitációja több szakterületet érintő tevékenység. A mozgáskorlátozott beteggel közvetlenül foglalkozik orvos, nővér, gyógytornász, fizikoterapeuta, logopédus, pszichológus, ergoterapeuta, szociális munkatárs, dietetikus, esetleg ortopéd műszerész. A csapat fontos tagja maga az aktív beteg, akinek gyógyulási szándéka nélkül a program nem kivitelezhető.

 

Rehabilitációs terv

 

A féloldali bénult beteg részére már az akut szakban ki kell dolgozni a rehabilitációs tervet, amely problémaorientáltan tartalmazza a kórházi kezelés elkövetkező feladatait. A terv kidolgozásakor figyelembe kell venni a beteg neurológiai tüneteit, mozgáskorlátozottságát, mentális és kommunikációs zavarának súlyosságát. A tennivalókat a beteg szükségleteihez, tüneteihez, állapotához adaptáljuk.

 

Fontos a hemiplegiás beteg fizikai állapotának felmérése, ugyanis a rehabilitáció során végzendő gyakorlatok (torna, járás, önellátás, helyzetváltoztatás stb.) megterhelőek a féloldali bénultak, főleg az időskorú betegek számára.

 

Gyógytorna

 

A gyógytorna lényegében ingerkezelés, amelyet a mozgáson keresztül alkalmaz a gyógytornász. A cél az aktív mozgás beindítása és a kóros mozgásformák megszüntetése.

 

A gyógytorna során a terapeuta az agy megmaradt kapacitását használja ki. A végtagok felől adott és sűrűn ismételt mozgásingerekkel (passzív kimozgatás) emlékképet hozunk létre az agyban, amelyek a gyakorlás hatására felerősödnek, automatikussá válnak. A beteg az emlékkép felidézésével aktív mozgást indít meg.

 

A gyógytornának a stroke-osztályon már az akut stádiumban el kell kezdődnie. Légzőtorna, a kis- és nagyízületek tornája, ágyban történő pozicionálás, fordítás, az alsó végtagok értornája, a beteg állapotától függő minél korábbi felültetés, mobilizálás egyaránt fontos a későbbi szövődmények (kontraktúra, légúti gyulladás, alsó végtagi mélyvénás thrombosis és következményes tüdőembolia, decubitus stb.) megelőzése szempontjából.

 

A gyógytorna egy időben több szervrendszert érint (izomrendszer, idegrendszer, érrendszer stb.). A fokozatosság elvének betartása mellett a féloldali bénult betegek esetén kihagyhatatlan mozzanatok: az úgynevezett „helyes fektetés”, majd a fordulás, felülés, ülés, állás, az álló helyzetben végzett testsúlyáthelyezés (járás-előkészítés), a törzsirányítási képesség visszanyerésének elősegítése, valamint a segédeszközökkel végzett járásgyakorlatok, testközeli segédeszközök adása: ortézisek, test távoli segédeszközök: járókeret, bot. A beteg jó erőnléte később lehetővé teszi a járótávolságok növelését, akadályok (lépcső, emelkedő, lejtő, küszöb stb.) leküzdését és optimális esetben a segédeszköz nélküli járást.

 

A járás megtanulása mellett döntő fontosságú a rendszerint súlyosabban bénult felső végtag aktív mozgásának javítása, amely az önellátást célozza. Amennyiben a felső végtag aktív mozgásai csak szerények és a végtag funkcióképtelen marad, a cél az egykezes életmód megtanítása a betegnek.

 

A rehabilitációs program során az aktív mozgások erősödésével mód nyílik arra, hogy a beteg a mindennapos élettevékenység terén megfelelő gyakorlással önállóvá váljék. Ez a rehabilitáció egyik fő célja. Meg kell tanítanunk a beteget (annak aktív közreműködése mellett) az önálló öltözködésre, tisztálkodásra, étkezésre, WC-használatra, borotválkozásra, fésülködésre stb. Mindehhez segítséget nyújtanak a különböző kényelmi (segéd)eszközök is. Célszerű a tanításba bevonni a hozzátartozót is.

 

Logopédia

 

A domináns félteke sérülése esetén a betegek 20–25%-nál különböző típusú és súlyosságú beszédzavar (afázia) alakul ki. Előfordulhat tisztán szenzoros (beszédértés) vagy tisztán motoros afázia, esetleg a kettő együtt; társulhat hozzájuk többek között írásképtelenség, számolási nehezítettség, olvasási képtelenség is. A beszédzavarok kezelését a logopédus végzi. A kezelés hosszú időt vesz igénybe, gyakran 1-2 évig is eltarthat.

 

Pszichológia

 

A stroke kapcsán pszichés zavarok előfordulásával is számolnunk kell. A betegek egy részénél már a stroke előtt is kimutatható kisebb-nagyobb mértékű kognitív zavar, ami a stroke után valószínűleg fokozódik. A másik igen gyakori pszichés zavar a poststroke-depresszió; számos statisztika szerint akár a betegek 40–60%-át is érintheti. Mind a dementia, mind a depresszió súlyosbítja a féloldali bénult beteg indítékszegénységét, inaktivitását, s ez gátat szabhat a rehabilitáció sikerének. Ilyen esetekben a neuropszichológus a gyógyszeres terápia mellett neuropszichológiai módszerekkel kezeli a beteget. Ma számos hatásos antidepresszáns áll rendelkezésre a depresszió csökkentésére.

 

Szociális munkatárs

 

A szociális munkatárs a rehabilitációs csoport tagja, kapcsolatot tart a beteg hozzátartozóival, intézi a szociális ügyeket (segély, nyugdíj, önkormányzattal vagy egyéb szervekkel tárgyal, szociális otthoni elhelyezést bonyolít, hazabocsátáskor a szociális gondozó biztosítását intézi stb.). Segítséget nyújt a segédeszközök beszerzésében is.

 

Segédeszközök

 

A féloldali bénult beteg különböző eszközök használatára szorulhat, amelyek megkönnyítik az önellátást, a helyzetváltoztatást, a járást, korrigálják és pótolják a funkciózavart. Segédeszközöket a rehabilitációs program során végig alkalmazunk.

 

A beteg közvetlen eszközei közé tartoznak a test távoli segédeszközök (járókeretek, három-, illetve járóbotok, rollátorok), valamint a testközeliek (fájós váll, petyhüdt felső végtag esetén vállheveder, spasticus könyök, térd, kézujjak funkciójának javítására, valamint hiperextendáló térdre, lógó lábfej, n. peroneus paresis ellensúlyozására különböző ortézisek).

 

Otthoni szükségletek

 

A stroke-on átesett hemipareticus beteg nem tud minden akadályt leküzdeni helyzetváltoztatása során. Az akadályok elhárítását a rehabilitációs program alatt meg kell tanulnia. A biztos helyzetváltoztatás megkönnyíthető számára környezetének átalakításával (lakásadaptáció). Már a rehabilitációs osztályon rendelkezésre kell állnia azoknak a berendezési tárgyaknak, amelyek alkalmazása a beteg otthonában is szükségesek: fali kapaszkodók; rámpák elhelyezése a lépcsők lehetőség szerinti kiiktatására; a küszöbök eltávolítása; kerekesszékből is elérhető ajtókilincsek; harmonikaajtó; ágy-asztal-WC körül legalább 1,5 m sugarú széles terület hagyása; vészcsengő elhelyezése; csúszásgátolt szőnyegek; nem süppedős és nem mély ágyak kemény betéttel, és így tovább.

 

Készült a Siklósi Kórház Nonprofit Kft. által

a TÁMOP -6.1.2. -11/3-2012-0052

Tenkes Egészségkert projekt keretében